原标题：阴险！深静脉穿刺误伤致1000ml胸腔积血
节选自《住院医师规范化训练麻醉科演示事例》
收拾 | 何苗
首图 | 摄图网
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病历资料
1. 现病史
患者，男性，52岁。患者自2013年呈现活动后胸闷、气促，无心前区痛苦等症状，歇息后症状缓解，未予注重。
2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭隘，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭隘伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室缩短共下降（EF 39%）。为跋涉一步诊治，于我院就诊，拟“风湿性心脏病”收治入院。
患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。往常可爬2楼，步行200米。
2. 既往史
否定高血压、糖尿病、缓慢阻塞性肺病、动脉导管未闭、缓慢肾病、缓慢胃病、脑梗塞等缓慢疾病史。曾于4年前行头颅血管变形纠治术，术后康复状况杰出，无神经系统后遗症。
3. 体格查看
患者身高160cm，体重76kg，体温37.2℃，呼吸18次/分，血压121mmHg/42mmHg。
神清，精力可，双肺呼吸音略粗，未及显着干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。
下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen实验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
4. 实验室及印象学查看
心超：契合风心，二尖瓣狭隘伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭隘伴重度关闭不全。EF 54%。
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诊治通过
1. 麻醉前开端确诊
- 风湿性心脏病
- 风湿性二尖瓣狭隘伴关闭不全（中度二狭，中度二闭）
- 风湿性三尖瓣关闭不全（轻度）
- 心功能II级（窦性心律）
- 主动脉瓣狭隘伴关闭不全（轻度主狭伴重度主闭）
2. 医治计划
（1）拟行择期全麻下二尖瓣置换术（Double Valve Replacement，DVR），以改进患者的心功能及预后。
（2）患者入室后惯例心电监护及吸氧，树立外周静脉通路后静注咪唑安靖2mg、舒芬太尼5ug予以冷静，局麻下行左边桡动脉穿刺并置管。
（3）充沛预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20ug、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜露出声门，明视下经口顺畅刺进ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。衔接呼吸机操控通气，并进行地氟醚吸入麻醉。
（4）行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压榨止血。
此刻发现患者呈现烦躁，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次/分，当即予以处理，血压动摇于45~90mmHg/35~80mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。
此刻生命体征根本平稳，开端手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵保持肌松，并根据病况予以相应的血管活性药等药物。
（5）手术顺畅，心脏主动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有很多积血及血凝块，合计1000ml以上，整理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm残缺正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所构成的。
缝合残缺处，并补充血容量，待心功能安稳后逐步中止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。
（6）术后转心外科监护室，持续呼吸机辅佐通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及认识康复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺畅出院。
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病例剖析
1.病史特色
（1）患者男性，52岁。患者自2013年呈现活动后胸闷、气促，无心前区痛苦等症状，歇息后症状缓解，未予注重。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭隘，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭隘伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室缩短共下降（EF 39%）。为跋涉一步诊治，于我院就诊，拟“风湿性心脏病”收治入院。
（2）无严峻心肺疾病史。
（3）麻醉相关体格查看发现：
- 患者身高160cm，体重76kg，脉率78次/分，血压121mmHg/42mmHg。
- 患者神清，精力可。双肺呼吸音略粗，未及显着干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen实验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
- 患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏距离6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
2.确诊与确诊根据
确诊：
- 风湿性心脏病
- 风湿性二尖瓣狭隘伴关闭不全（中度二狭，中度二闭）
- 风湿性三尖瓣关闭不全（轻度）
- 心功能II级（窦性心律）
- 主动脉瓣狭隘伴关闭不全（轻度主狭伴重度主闭）
确诊根据：
- 患者男性，52岁。活动后胸闷、气促2年余。
- 患者神清，精力可。双肺呼吸音略粗，未及显着干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen实验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
- 心超：契合风心，二尖瓣狭隘伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭隘伴重度关闭不全。EF 54%。
3.辨别确诊
（1）主动脉夹层：
患者胸骨后剧烈胸痛，自上而下条带状，需考虑主动脉夹层或许。该疾病胸痛呈撕裂样，可放射至肩背部、腹部、下肢，两边脉息及血压不等，累及冠脉开口可有心肌梗死体现，可行胸部CT平扫+增强以辨别确诊。该患者可扫除。
（2）X综合症：患者有显着的胸闷、胸痛症状，且可重复发作，心电图有时可见心肌供血缺乏的体现，但冠脉造影成果显现正常，往往发作于年青患者，该患者可扫除。
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处理计划及根本原则
处理
术前行右侧颈内静脉置管时即发现误入锁骨下动脉，虽进行及时的按压止血，仍因出血引起血胸，构成循环动摇，经药物和手术纠正后得到缓解。
（1）因为选取穿刺点较低，而且患者体型较为肥壮，解剖方位判别不明，易穿刺过深。
此外，心脏手术患者血氧饱和度偏低，虽麻醉前已进行清醒时的吸氧及诱导时的预充氧，但仍动脉血血色偏暗，此外诱导后缩短压及脉压差偏低，动脉血自试探针搏出并不显着。放置导管后判别误入动脉，当即进行按压止血后仍呈现烦躁、血压下降、脉息增快等容量缺乏的症状。
（2）经保存医治纠正后循环根本平稳，但手术中的肝素化可构成凝血妨碍，使出血量进一步添加。走运的是，在术中直视止血时已发现出血点，便利及时进行缝合止血，避免了术后发现再进行开放性手术医治的困难。本病例中，通过术前、术中相对及时的判别和处理，患者预后较为杰出。
（3）术后惯例的胸片查看有利于及时发现及处置误入锁骨下动脉所构成的的血胸、血气胸、纵隔血肿。关于有低心排体现，而且中心静脉压低，经补液血压上升不显着的患者，应特别考虑该并发症的或许。
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关键与评论
1. 中心静脉穿刺导致锁骨下动脉损害的根本原因
相比较右侧，左边锁骨下动脉受损几率偏小。这是因为右侧锁骨下动脉从无名动脉宣布后，坐落右侧颈内静脉（IJV）远端的内后侧；而左边锁骨下动脉直接发自主动脉弓，随后与IJV并行，尽管如此，左边锁骨下动脉仍有或许呈现损害。报导所及误入动脉的方位根本均坐落该动脉的近端。
此外，穿刺针的方位、朝向视点、前行轨道的视点，以及穿刺的深度均对该并发症的发作率有影响。穿刺方位过低、穿刺针进入过深均或许添加误入锁骨下动脉的发作率。
2. 锁骨下动脉误入导致的结果
尽管可去除导管，但因为锁骨下动脉解剖结构坐落锁骨之下，无法进行体外有用按压止血。由此或许会引起远端血栓，栓塞，动脉夹层，假性动脉瘤构成，动静脉瘘，纵隔血肿，气道梗阻，血管决裂呈现大出血等状况的发作。
3. 怎么避免中心静脉穿刺时误入锁骨下动脉
- 一定要先进行试探针穿刺，并留意穿刺针的方位、朝向视点、前行轨道的视点，以及穿刺的深度。一旦发现误入动脉，切勿扩张皮下。
- 扩皮器应仅用于扩张皮肤和皮下组织，而不是深达血管壁。
- 有条件的状况下，进行实时超声引导，用于挑选穿刺针进皮方位，承认所穿刺的血管为静脉，以及直视针尖进入血管。超声引导可下降机械损害的发作率、深静脉穿刺的失利次数和所需时刻。有研讨标明，运用和不运用超声的深静脉穿刺成功率分别为100%和88%。
4. 怎么医治中心静脉穿刺所构成的锁骨下动脉的损害
现在并没有误入锁骨下动脉后应怎么样做处置的攻略。因为或许的并发症和各种微创技能的展开，直接去除导管后调查越来越不被以为是一种适合的挑选。也有观念以为应逐步替换较细的导管，3~4周后拔除最细导管，压榨构成的窦道皮肤端止血。
其他的可选处置包含开胸手术、胸腔镜外科医治、介入放射（interventional radiological，IV）技能，以及血管内技能。
开放性的手术医治需求部分移开榜首肋，或进行胸骨切开。其缺陷在于术后可发作严峻的痛苦，影响肩关节活动，而且添加危重患者并发症的发作率。
电视辅佐胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery，VATS）手术可以大大削减并发症，供给对胸腔的完好视界，改进对术野解剖结构的剖析。进胸快，可以直接进行止血，包含直接压榨、直接修补血管或放置止血资料。
血管内技能和IV只能在特定的医学组织进行，而且难以处理中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）相关的其他损害，如限制性血胸。血管内技能可放置血管支架，掩盖出血点，但或许遮盖椎血管的供给。IV技能可经皮穿刺放置血管封堵器，如Angio-seal。
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思考题
- 怎么分辩简单误入锁骨下动脉及发作严峻结果的高危人群？
- 因为心脏电生理的查看及医治也有必要进行锁骨下静脉的穿刺，有误入动脉的危险，有医疗组织主张内行穿刺前惯例进行心影及纵隔影的透视，你以为有无需求？
- 不同的锁骨下动脉损害方位有何不同的结果和处置挑选？
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- 刘大为，邱海波，郭凤梅. ICU主治医师手册[M]. 2版. 南京：江苏科学技能出版社, 2013：887-888
- 刘进，邓小明，熊利泽. 2014版我国麻醉学攻略与专家一致[M]. 1版. 北京：公民卫生出版社，2014：17-21
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